Otimizar o tratamento de doentes com insuficiência cardíaca e uma fração de ejeção reduzida
Está comprovado que um grande número de terapêuticas reduz a morbilidade e a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida (ICFEr). No entanto, apesar de estarem disponíveis recomendações de diretrizes e evidências de ensaios clínicos controlados e aleatorizados em grande escala, a implementação de tratamento para a IC continua a ser precária.1
Este artigo fornece um resumo detalhado do documento de consenso que foi publicado pela Sociedade Europeia de Cardiologia em 2021, disponibilizando orientações sobre de que forma é possível implementar uma abordagem (tratamento) personalizada para proporcionar uma terapêutica mais abrangente a cada doente com ICFEr. É possível aceder a uma cópia completa do artigo aqui.
Terapêuticas fundamentais para doentes com ICFEr
Além das terapêuticas fundamentais, que constituem a base do tratamento da IC, na última década surgiram novas opções de tratamento para os doentes com ICFEr: bloqueadores de canais de nucleótidos cíclicos (HCN) ativados por hiperpolarização, inibidores da neprilisina e do recetor de angiotensina (ARNi), inibidores dos cotransportadores de sódio-glicose 2 (iSGLT2), produtos de substituição de ferro (para doentes com IC com insuficiência de ferro), estimuladores da guanilato ciclase solúvel e ativadores da miosina. Todas elas demonstraram um impacto positivo na mortalidade e/ou morbilidade destes doentes.
Embora tenham proporcionado enormes oportunidades para afetarem positivamente o prognóstico destes doentes, aumentaram a complexidade do controlo dos doentes com ICFEr numa área que já enfrenta desafios com a implementação de tratamento e a um aumento gradual da terapêutica médica baseada nas guidelines. Além disso, os doentes com IC são frequentemente idosos com múltiplas comorbilidades que requerem tratamento, aumentando o risco de acontecimentos adversos e/ou interações medicamentosas.
Reconhece-se que é necessária a implementação de tratamento individualizado nos doentes com IC para evitar o subtratamento. Esta necessidade levou ao desenvolvimento de um documento de consenso para identificar os «perfis de doentes» que podem beneficiar da implementação de tratamento em doentes com ICFEr. Para mais detalhes, é possível aceder a uma cópia completa do artigo da ESC de 2021 aqui.
Otimização do tratamento de doentes com ICFEr: personalização da abordagem terapêutica
Os doentes com IC podem ter diferentes apresentação clínica, grau de congestão, estado hemodinâmico e grau de função renal. Estes fatores podem afetar os resultados da insuficiência cardíaca e limitar ou predispor os doentes à tolerabilidade e eficácia dos tratamentos para a insuficiência cardíaca. Por conseguinte, torna-se evidente que ajustar ou dar prioridade aos medicamentos de acordo com a(s) caraterística(s) de um doente seria uma forma razoável de proporcionar a cada doente individual o benefício total da terapêutica médica baseada nas guidelines.1,2
É possível apreciar o potencial benefício desta abordagem de tratamento individualizado aquando da consideração do tratamento base para a IC:
- inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA)/bloqueadores dos recetores da angiotensina (ARB)/inibidores da neprilisina e dos recetores de angiotensina (ARNi)
- bloqueadores beta (BB)
- antagonistas dos recetores mineralocorticoides (MRA)
- inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (iSGLT2)
Todas as terapêuticas, com a exceção de uma, o iSGLT2, afetam a pressão arterial de forma significativa, a frequência cardíaca ou os níveis de potássio, necessitando de ajustes e de um aumento gradual da dose.
O mais recente documento de consenso sobre a IC publicado pela ESC, fornece diretrizes sobre a forma como as terapêuticas recomendadas pelas guidelines existentes podem ser adaptadas a cada doente com ICFEr (tendo em conta os seus perfis individuais):
Otimização do tratamento de doentes com ICFEr: personalização da abordagem terapêutica
A ESC recomenda que todos os doentes com ICFEr recebam os quatro tratamentos principais que constituem o cerne da terapêutica da ICFEr: iECA/ARNI, BB, MRA e iSGLT2.* O documento de consenso descreve também como estas terapêuticas devem ser implementadas (ver figura 1). Definidos pela pressão arterial, frequência cardíaca, níveis séricos de potássio, função renal e presença de fibrilhação auricular [FA] podem influenciar e/ou orientar os ajustes terapêuticos para proporcionar maiores oportunidades de otimização em doentes com ICFEr (ver Figura 1)
Figura 1. Adaptar as terapêuticas para a insuficiência cardíaca de acordo com o perfil clínico do doente.
Preto — medicamentos que devem ser fornecidos aos doentes; vermelho — medicamentos cuja dose deve ser reduzida ou a toma interrompida; azul — medicamentos que devem ser adicionados
iECA, enzima de conversão da angiotensina; ARB, antagonista dos recetores da angiotensina; ARNI, inibidor da neprilisina e dos recetores da angiotensina; MRA, antagonistas dos recetores mineralocorticoides; iSGLT2, inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2.
Imagem de Rosano GMC, et al. Eur J Heart Fail. 2021;23:872–881
Ajustando a terapêutica ao perfil hemodinâmico individual do doente (de acordo com a PA, FC, congestão) e à função renal, os doentes com IC têm a melhor hipótese de receber o maior número possível de tratamentos recomendados pelas guidelines em doses tão elevadas quanto possível. Foi desenvolvida uma ferramenta interativa para ajudar nesta área. Clique no botão abaixo para aceder a esta ferramenta.
* De acordo com as guidelines relativas à IC de 2021 publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia, os bloqueadores dos recetores da angiotensina (ARB) ainda têm um papel a desempenhar em indivíduos intolerantes aos iECA ou ARNI3.
† As informações disponibilizadas na ferramenta baseiam-se na sistematização das informações contidas no documento de consenso da ESC. As informações disponíveis não são, nem devem ser reconhecidas ou utilizadas como um instrumento de tomada de decisão. As considerações de tratamento baseiam-se num conjunto limitado de perfis de doentes apresentados pela Sociedade Europeia de Cardiologia/Associação Europeia de Insuficiência Cardíaca. Não se esqueça de avaliar individualmente o historial, a apresentação clínica e as comorbilidades do doente antes de ajustar ou iniciar qualquer tratamento.
1. Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2021;23:872–881.
2. Rosano GMC, Allen D, Abdin A, et al. Drug layering in heart failure. JACC: Heart Failure. 2021;9:775–783.
3. McDonagh T, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599–3726.
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